企業利用申請

企業利用申請

フォーム内容の入力

入力内容の確認

送信完了

※赤字は入力必須項目です

ログインID必須

登録後のログインに必要になりますので、任意の番号をご記入ください。（記載したログインIDはお忘れにならないようメモに保管ください）

[半角英数字 6文字～16文字]

パスワード必須

任意のパスワードをご記入お願いします。

[半角英数字記号「-」「_」 8文字～20文字]

パスワード確認必須

[半角英数字記号「-」「_」 8文字～20文字]

企業名必須

[100文字まで入力可能]

企業名（フリガナ）必須

[全角カナ 100文字まで入力可能]

代表者名

[50文字まで入力可能]

代表者名（フリガナ）

[全角カナ 50文字まで入力可能]

担当者名必須

[50文字まで入力可能]

担当者名（フリガナ）

[全角カナ 50文字まで入力可能]

郵便番号必須

[半角数字 7文字ハイフン不要]

住所必須

市区町村以下必須

[250文字まで入力可能]

電話番号必須

[半角数字,ハイフン 10文字～13文字]

FAX番号必須

[半角数字,ハイフン 10文字～13文字]

連絡先メールアドレス必須

[255文字まで入力可能]

ホームページ（URL）

[250文字まで入力可能]

請求郵送先

本社

ご担当者宛

その他

取り引き銀行

銀行名　：

支店名　：

口座種別：

口座番号：

創立年月日

資本金

円

[半角数字 20文字まで入力可能]

従業員数

人

[半角数字 15文字まで入力可能]

年商

円

[半角数字 20文字まで入力可能]

営業内容

[1000文字まで入力可能]

主な取引先

[1000文字まで入力可能]